Um levantamento nacional identificou quase 40 mil incidentes envolvendo recém-nascidos atendidos em serviços de saúde entre 2014 e 2022, evidenciando falhas estruturais e assistenciais nas unidades neonatais. A pesquisa foi conduzida pela Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP), em colaboração com a Universidade Federal de São Carlos e a Anvisa, com apoio da Fapesp.
No período entre abril de 2014 e dezembro de 2022, foram registradas 39.373 ocorrências com bebês de até 28 dias de vida, sendo que 99,1% delas aconteceram em hospitais. A maioria dos episódios (68,3%) corresponde a eventos adversos, que envolvem algum tipo de dano ao paciente. Na Bahia, foram contabilizadas 1.366 notificações.
Entre os problemas mais relatados estão falhas em cateteres venosos (16,7%), lesões por pressão (10,8%), acidentes com sondas (6,5%), extubações não intencionais (5,7%) e quedas (2,6%) — situações consideradas evitáveis. Em ambientes neonatais, pequenas alterações no posicionamento de dispositivos podem causar pioras rápidas no quadro clínico.
A região Sudeste concentra a maior parte das notificações (39,7%), seguida por Nordeste (25,9%), Sul (15,4%), Centro-Oeste (17,3%) e Norte (1,7%). A proporção de eventos adversos dentro do total de incidentes também é mais elevada no Sudeste, alcançando 75,2%.
Outro ponto relevante é o número de procedimentos cirúrgicos que evoluíram para morte: 1,5% dos eventos adversos.
Limitações
O estudo destaca ainda limitações históricas do NOTIVISA, como categorias pouco precisas, duplicidade de termos e dificuldade para identificar a idade exata dos recém-nascidos. Em 2025, a Anvisa reformulou o sistema, corrigindo inconsistências e adotando novos critérios de classificação, medida que deve fortalecer a vigilância e subsidiar protocolos assistenciais mais consistentes.
A SOBRASP reforça que nenhum recém-nascido deveria ter sua saúde comprometida por falhas evitáveis na assistência.